• ОТКРЫТЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ ЖУРНАЛ

    «Химическое разоружение в Российской Федерации»

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-САНИТАРНЫЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ЗОНЕ ЗАЩИТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВОКРУГ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И ОБЪЕКТОВ ПО УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ

16 Августа 2005

Рембовский В. Р., Радилов А. С., Киселев Д. Б., Нагорный С. В., Янно Л. В., Филиппов В. Л., Цимбал Ф. А., Цибульская Е. А., Криницын Н. В.,Ермолаева Е. Е., Танюхина О. Н., Федорченко А. Н., Пименова М. Н., Прохоренко О. А., Шиленко С. В., Конева Т. И. ФГУП научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека

Сороколетов В. А., Ялышев М. Р. Федеральное управление по безопасному хранению и уничтожению химического оружия

Катанаев В. П., Зайков А. П. Управление здравоохранения Курганской области

Рогожников В.А. Федеральное медико-биологическое агентство


Принцип обеспечения безопасности персонала объектов по хранению и объектов по уничтожению химического оружия (далее по тексту объект) и населения, проживающего в зонах защитных мероприятий (ЗЗМ) вокруг данных объектов, является основополагающим при организации работ по хранению и уничтожению химического оружия.

Организация системы динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и окружающей среды в ЗЗМ направлена на обеспечение безопасности граждан в ходе выполнения Российской Федерацией обязательств по Конвенции о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении (далее по тексту Конвенция). Значимость данного мероприятия заключается в том, что данная система является оперативным инструментом практического здравоохранения для планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий в отношении здоровья населения, проживающего в ЗЗМ.


Анализ литературы, посвященный вопросам мониторинга (системам наблюдения) за здоровьем человека, показал отсутствие единого подхода к оценке получаемых феноменов. Информационные системы, сосредоточенные чаще всего в пределах одного предприятия, учитывают лишь специфические особенности условий конкретного производства и характеризуются недостаточной инструментальной и компьютерной оснащенностью систем регистрации, получения, обработки и представления объективной информации, необходимой для эффективного решения задач, связанных с охраной здоровья человека и окружающей среды в процессе хранения и уничтожения химического оружия /1-4/.

Первый Национальный радиационно-эпидемиологический мониторинг (регистр) в России создан в 1993 году для государственной радиационно-эпидемиоло-гической регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате Чернобыльской и других радиационных катастроф и инциндентов /5/.

В 1998 году, с целью повышения эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий и совершенствования контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала МЧС России, а также подведомственных МЧС России учреждений и предприятий, был создан медицинский Регистр МЧС России /6/. Однако эти регистры имеют административно-управленческие цели и не предназначены для оперативного наблюдения за состоянием здоровья лиц, включенных в них.

За рубежом также существуют национальные регистры данных о лицах, работающих с источниками ионизирующего излучения. К примеру, в США создан регистр о лицах, пострадавших в результате уничтожения химического оружия во время войны в Ираке, где дополнительно к социальной защите граждан рассматриваются проблемы низкоуровневого воздействия боевых отравляющих веществ /7/.

В 1983—1989 гг. по заданию госзаказчика Федеральной целевой программы «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» было положено начало разработки концепции динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания в ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека. За это время были разработаны: концепция, методология и структурно-функциональное решение проблемы мониторинга здоровья населения и среды обитания /3/.

Наиболее эффективной на данный момент является система социально-гигиенического мониторинга /8/, последний является государственной системой наблюдения, анализа, оценки, прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека [9].

Отличием системы мониторинга (см. рис. 1), создаваемой в ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека, является ее целенаправленный характер по раннему выявлению воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе и химического фактора, на здоровье как отдельных групп населения, так и индивидуально каждого человека, оценке риска здоровью людей. Для этого случая было введено понятие комплексного медико-санитарного мониторинга (мониторинг), именно как система динамического наблюдения за населением, проживающим в ЗЗМ. Система мониторинга включает в себя комплекс показателей, характеризующих кроме прочих, еще и возможное воздействие на организм человека токсичных химикатов, подлежащих уничтожению, а также продуктов их деструкции.

Таким образом, комплексный медико-санитарный мониторинг — это система анализа, оценки, прогноза, динамического наблюдения за состоянием здоровья, как отдельных групп населения ЗЗМ, так и индивидуально каждого человека и среды обитания с целью выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания, в том числе и химического фактора. Создаваемая система комплексного медико-санитарного мониторинга позволит проводить не только динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, проживающего в ЗЗМ, но и обеспечивать преемственность, систематизацию полученных результатов, профилактику и реабилитацию, регистрировать факторы окружающей среды, оказывающие влияние на функциональное состояние человека. В электронном виде она должна осуществлять хранение, передачу, ввод и анализ информации, полученной при оценке состояния здоровья Homo sapiens и гигиенических условий.


 


Федеральное управление «Медбиоэкстрем» при Минздраве России


Подготовка предложений в адрес Правительства Российской Федерации по вопросам


обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Формирование


директив в адрес Управления здравоохранения областей, на территории которых


расположены объекты по хранению и объекты по уничтожению химического оружия


­


?


­


Центральный модуль информационно-аналитического центра НИИ Федерального управления «Медбиоэкстрем» при Минздраве России


Системный анализ полученных первичных данных,


определение закономерности формирования


санитарно-эпидемиологической обстановки в районе,


а также среди отдельных групп граждан,


проживающих в ЗЗМ,


составление прогнозов и т.п.


Управление здравоохранения, ЦГСЭН области


(субъекта Федерации)


Организация взаимодействия информационно-аналитического центра и медицинских учреждений, инструктивно-правовая реализация корректирующих


Мероприятий


­


?


­


Региональный модуль информационно-аналитического центра


(на базе ЦГСЭН, центральной районной больницы или специализированного


консультативно-диагностического центра, которые осуществляют


медико-гигиеническое обследование граждан, проживающих в ЗЗМ)


Сбор, систематизация, хранение, первичная обработка и передача информации


для ее последующего анализа и обобщения


­


?


­


 


Факторы здоровья


Информация: поликлинических консуль-тативно-диагностических центров, лечебно-профилактических учреждений, проводящих специальные осмотры граждан, проживающих в ЗЗМ; органов социального обеспечения; фонда обязательного медицинского страхования; прочих источников


 


НИИ


Результаты исследований


(в экспедиционных условиях),


изменений здоровья населения и вредных факторов


среды обитания


 


Вредные факторы среды обитания и условий проживания


Информация:


промышленно-санитарной лаборатории районного ЦГСЭН; лаборатории производственного экологического мониторинга объекта по уничтожению химического оружия, других источников



Обозначения: ­,? передаваемая информация, консультативно-методические документы, руководящие документы.


Рис. 1. Взаимодействие структур автоматизированного


многоуровневого комплекса, обеспечивающего проведение комплексного


медико-санитарного мониторинга в районе объектов по хранению


и объектов по уничтожению химического оружия


Апробация методов комплексного медико-санитарного мониторинга и отработка элементов регионального варианта мониторинга, с целью раннего выявления воздействия химического фактора на здоровье населения, проведены на территории ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе Курганской области.


Система создаваемого комплексного медико-санитарного мониторинга состоит из двух взаимодействующих элементов: системы медико-санитарного обеспечения и информационно-аналитической системы.


Структуру автоматизированного многоуровневого информационно-аналити-ческого комплекса, согласно концепции разрабатываемого комплексного мониторинга, составляют функциональные блоки, формируемые на основе современной компьютерной техники с использованием надежных средств телекоммуникации. Четкое взаимодействие подразделений многоуровневой автоматизированной системы определяется целями и задачами всех структурно-организационных звеньев.


Информационно-аппаратный комплекс базируется на программных файлах «Информационно-аналитической системы» (ИАС), представляющей собой расширяемую систему, построенную по архитектуре «Клиент/Сервер». Система предназначена для хранения, передачи, обработки и анализа информации, содержащейся в специальных базах данных о состоянии здоровья, физиологическом и социальном статусе, вредных факторах условий труда и среды обитания работников производств, а также населения, проживающего в ЗЗМ.


В системе автоматизированного мониторинга предусматривается контроль доступа и внесения изменений в создаваемой базе данных, ограничение доступа к данным посторонних лиц, а также доступ работающих в данной системе к строго определенным файлам. Предусматривается синхронизации-объединения реестров, которые ведутся независимо в распределенном режиме.


Базовой структурной единицей автоматизированной мониторинга является информационно-аналитический центр (ИАЦ), задачи которого состоят в формировании, систематизации, обработке, хранении, передаче и первичном анализе базы данных о состоянии здоровья населения, проживающего на территории ЗЗМ объектов. В рамках проводимых на территории ЗЗМ в Щучанском районе работ уже созданы автоматизированные рабочие места с программно-аппаратным обеспечением на базе ЦРБ в г. Щучье Курганской области и ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека, г. С.-Петербург. Там же сформирована база данных, содержащая меди-ко-санитарную информацию более чем о 1000 лицах, проживающих в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия за 5-летний период. Проведена опытная эксплуа-тация работы программно-аппаратного комплекса в ЦРБ г. Щучье Курганской области.


До начала строительства и ввода в эксплуатацию объекта по уничтожению химического оружия для создания системы комплексного медико-санитарного обеспечения будет проведена экспертиза фонового медико-санитарного состояния территории ЗЗМ, как начального этапа комплексного мониторинга. Диагностика заболеваний населения, в этом случае, будет осуществляться при обязательном учете сведений о состоянии окружающей природной среды /10, 11/. С этой целью предусматривается создание банка данных (за многолетний период) химической нагрузки на среду обитания и санитарно-эпидемиологических условий проживания граждан в ЗЗМ. Это позволит в режиме реального времени осуществлять санитарно-эпидемиологи-ческую оценку качества окружающей среды, выявлять приоритетные загрязнители объектов окружающей среды, создавать перечни и количественные характеристики потенциально опасных химических веществ. Предусмотрено также провести ранжирование селитебной территории и групп населения по социально-гигиеническим и санитарно-эпидемиологическим условиям, провести картографирование возможного загрязнения окружающей природной среды, соотносить карты химической нагрузки территории с картами эпидемиологической напряженности территории.


Для оценки фонового популяционного состояния здоровья населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия в Щучанском районе и территории сравнения в Куртамышском районе, в рамках работ, проводимых по созданию системы комплексного медико-санитарного мониторинга, была проведена выкопировка сведений о заболеваемости населения за период 1997—2001 гг. совместно со специалистами ЦРБ Щучанского и Куртамышского районов. Сбор данных о заболеваемости граждан осуществлялся по нозологическим формам в соответствии с МКБ 10-го пересмотра.


Индивидуальное фоновое состояние здоровья изучалось по результатам комплексного медицинского осмотра представительной выборки населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия. Осмотр проводили врачи-специалисты согласно «Методическим рекомендациям по обследованию граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий, устанавливаемых вокруг объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия» /12/: терапевт, невропатолог, дерматолог, психиатр, окулист, ЛОР, гинеколог, врач функциональной диагностики, врач лаборант.


Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, иммунологические исследования, определение активности холинэстераз (с использованием прибора «Гранат»).


Инструментальные методы исследования: ЭКГ, функции внешнего дыхания, пупиллометрия, лазерная спектроскопия.


Для оценки состояния здоровья населения, проживающего на территории ЗЗМ, были использованы и специфические методы обследования, в частности патологии репродуктивной функции.


Всего, за время проведения углубленного медицинского осмотра представительной выборки взрослого населения, проживающего в ЗЗМ, было обследовано 531 человек в возрасте 18 лет и старше. Структура осмотренного населения по полу и возрасту существенно не отличалась. Как у мужчин, так и у женщин преобладали лица в возрасте 40—49 лет.


Комплексный медицинский осмотр показал, что для лиц молодого возраста, наиболее характерны (по данным анамнеза) острые заболевания органов дыхания (ОРЗ, грипп, бронхит, ангина и пневмонии) и желудочно-кишечного тракта (гастрит). В более старшем возрасте, наряду с перечисленными заболеваниями, отмечены холецистит, язвенная болезнь, нефрит, болезни кожи, ревматизм (соответственно 27,6; 10,6; 21,0; 11,5; 8,5 на 100 осмотренных).


При обследовании терапевтом-профпатологом, у лиц в возрасте до 30 лет выявлены, главным образом, гастрит, ОРЗ, функциональные расстройства нервной системы (показатели соответствовали 25,5; 7,4; 24,3 на 100). Частота предъявляемых жалоб возрастала по мере увеличения возраста.


У лиц до 40 лет чаще всего наблюдались болезни органов пищеварения, нервной системы, крови и обмена веществ, органов кровообращения, дыхания (41,4; 24,3; 27,1 на 100 осмотренных соответственно). В более старшем возрасте также преобладали болезни органов кровообращения и пищеварения.


Среди обследованных врачом-невропатологом лиц, отмечался небольшой процент практически здоровых людей, а именно 13,6% среди всей группы, что можно объяснить преобладанием населения старших возрастных групп, когда закономерно происходит старение организма и накапливаются комплекс болезней.


Структура неврологических жалоб, данных осмотра и установленных диагнозов у обследуемого контингента, (по частоте встречаемости), соответствует данным литературы /13, 14/. Выявленную патологию, вероятно, можно объяснить характером тяжелого физического труда и проживанием большинства населения в сельской местности, а также значительным количеством лиц пенсионного и предпенсионного возраста, представленных в осмотренной группе.


Аналогичная закономерность отмечена и при осмотре другими специалистами, выявившими зависимость структуры болезней от возраста.


Проводилось также исследование фоновых показателей здоровья с помощью специфических методик, предназначенных для экспресс-диагностики интоксикаций ФОВ. В частности, проведено исследование состояния отдельных показателей репродуктивной функции населения, проведена иммунологическая диагностика распространенности сенсибилизации к ФОВ, пупиллометрия, лазерная корреляционная спектроскопия, определение активности холинэстераз.


Анализ заболеваемости, по результатам проведенной выкопировки данных из медицинских карт представительной выборки населения в трудоспособном возрасте, показал, что по уровню общей заболеваемости, а также по основным классам болезней жители Куртамышского района превосходили, иногда в несколько раз, население проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе, в течении всех наблюдаемых лет .


В структуре заболеваемости населения, проживающего в ЗЗМ, на первом ранговом месте находятся болезни органов дыхания, на втором болезни нервной системы и органов чувств, на третьем болезни органов пищеварения. Данное распределение болезней среди населения, проживающего в ЗЗМ, соответствует обычному распределению структуры заболеваемости большинства регионов России.


Таким образом, анализ состояния здоровья представительной выборки населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия (по результатам комплексного медицинского обследования), показал, что в целом выявленные расстройства здоровья населения соответствуют по структуре, уровню и частоте отклонений, регистрируемым при диспансеризации населения. Изменения в состоянии здоровья населения связаны в основном с возрастом, полом обследованных лиц, неблагоприятными социально-бытовыми условиями жизни: низким подушевым доходом, безработицей трудоспособного населения и т.д.


Результаты проведенных исследований населения показали значительные отличия репрезентативных выборок населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе и Куртамышского района по ряду учитываемых показателей состояния здоровья. Выяснение причин выявленных различий возможно только в случае более подробного изучения всего массива действующих факторов и выявления значимых причинно-следственных связей.


Создаваемая система комплексного медико-санитарного мониторинга, кроме решения основных задач по раннему выявлению рисков и ущерба здоровью человека, поможет при решении задач, стоящих перед администрацией региона, органами санитарно-эпидемиологического надзора, рядом юридических лиц. В частности, практическая помощь информационно-аналитического центра по линии региональных центров Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) может реализоваться при следующих мероприятиях:


— организационно-методическая и консультативная помощь территориальным центрам Госсанэпиднадзора регионов на основании анализа данных мониторинга за потенциально опасными химическими веществами и оценке состояния здоровья населения;


— участие в разработке проектов региональных и федеральных гигиенических и экологических нормативов;


— участие при проведении арбитражных исследований;


— оказание практической помощи ЦГСЭН в регистрации потенциально опасных химических и биологически активных веществ;


— участие в разработке и реализации, предупредительного и текущего Госсанэпиднадзора за содержанием токсических веществ в объектах среды обитания человека (воздухе, воде, почве, продуктах питания, строительных, синтетических и полимерных материалах, жилых и общественных зданиях и производственных помещениях, товарах народно-хозяйственного и бытового назначения, промышленных отходах предприятий).


Кроме этого, планируется проведение дальнейших медико-санитарных ис-следований с внедрением программно-аппаратных средств мониторинга в практику здравоохранения с целью улучшения санитарно-гигиенического и лечебно-профилак-тического обеспечения населения, проживающего в ЗЗМ.


Выводы


1. Методология комплексного медико-санитарного мониторинга фонового состояния здоровья человека и среды его обитания на изучаемой территории должна включать три направления:


— медико-гигиеническая (в т.ч. санитарно-химическая) экспертиза качества объектов окружающей среды и оценка санитарно-эпидемиологических условий жизни населения;


— популяционная санитарно-эпидемиологическая и клинико-гигиеническая диагностика состояния здоровья с учетом зонирования территорий;


— установление причинно-следственных связей между выявленными вредными факторами объектов окружающей среды и изменением состояния здоровья населения.


2. Мониторинг должен осуществляться на основе комплексного изучения показателей общественного, коллективного и индивидуального здоровья с установ-лением причинно-следственных связей с социальными условиями жизни и средой обитания.


3. Для дальнейшего развития системы комплексного медико-санитарного мониторинга планируется:


— разработать единую систему комплексного медико-санитарного обеспе-чения населения, проживающего в ЗЗМ;


— разработать регламенты безопасности и порядок лечебно-профилакти-ческих мероприятий для населения, проживающего в ЗЗМ;


— обосновать и уточнить лечебно-эвакуационную схему, в том числе схему санаторно-курортного обеспечения населения, проживающего в ЗЗМ;


— разработать комплекс критериев оценки изменения состояния здоровья человека и среды его обитания для установления причинно-следственных связей и степени риска воздействия вредных факторов в процессе динамического наблюдения населения, проживающего в ЗЗМ.


Литература


1. Лисовой В.А., Пронин М.А., Калюкин С.Л. Мониторинг состояния здоровья персонала и населения в районе размещения объекта по уничтожению химического оружия// Рос. химич. журнал. 1993. т. ХХХУП, № 3. С. 91—96.


2. Маймулов В.Г., Артамонова В.Г., Дадали В.А. и др. Медико-экологический мониторинг/ СПб.,: СПбГСГМИ, 1993, 128 с.


3. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда — здоровье человека». // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. № 1. — СПб. 2000. С. 22—25.


4. Мусийчук Ю.И., Барышников И.И., Филиппов В.Л. Программы экологической экспертизы. Критерии оценки экологической ситуации. //Медицина труда и пром.экология. № 3. 1994. С. 1—9.


5. Туков А.Р., Клеева Н.А., Конькова А.В. и др. Регистр лиц, имеющих профессиональные заболевания в результате работы с источниками ионизирующего излучения // Медицина труда и промышленная экология. № 5. 2000. С. 36—39.


6. Шантырь И.И., Астафьев О.М., Мухина Н.А., Макарова Н.В. Организационные основы создания Медицинского регистра МЧС России // Экология и развитие Северо-Запада России: Тез. научн. докл. 3-й междунар. конф. — СПб., 1998. С. 316—317.


7. Лошадкин Н.А., Голденков В.А., Дикий В.В. Случаи массовых заболеваний «неясной этиологии»: токсикологические аспекты. Роль малых доз физиологически активных веществ // Российский химический журнал. № 6. 2002. С. 46—57.


8. Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ.


9. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге».


10. Маймулов В.Г., Нагорный С.В., Шабров А.В. Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях. СПб ГМА им. И.И. Мечникова. 2001. 420 с.


11. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ. Методические рекомендации., Утв. Госкомсанэпиднадзор РФ 30.07.97 г., 2510/5718-97-32. — М., 1997. С. 103—122.


12. Методические рекомендации по обследованию граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий, устанавливаемых вокруг объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия (Временные). Утв. рук. ФУ «Медбиоэкстрем» 15.11.2002 г. — М. 2002. 56 с.


13. Новгородцев Г.А., Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Диспансеризация населения в СССР. М.: Медицина. 1979. 360 с.


14. Региональные проблемы здоровья населения России./Отв. ред. В.Д. Беляков. — М. 1993. 334 с.


Источник: Информационно-аналитический сборник » Федеральные и региональные проблеммы уничтожения химического оружия», Выпуск 6.


Статьи и материалы Сборника включают данные 2004г.

Возврат к списку