- Главная >
- Публикации >
- Научный аспект >
- КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-САНИТАРНЫЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ЗОНЕ ЗАЩИТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВОКРУГ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И ОБЪЕКТОВ ПО УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-САНИТАРНЫЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ЗОНЕ ЗАЩИТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ВОКРУГ ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И ОБЪЕКТОВ ПО УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
16 Августа 2005
Сороколетов В. А., Ялышев М. Р. Федеральное управление по безопасному хранению и уничтожению химического оружия
Катанаев В. П., Зайков А. П. Управление здравоохранения Курганской области
Рогожников В.А. Федеральное медико-биологическое агентство
Принцип обеспечения безопасности персонала объектов по хранению и объектов по уничтожению химического оружия (далее по тексту объект) и населения, проживающего в зонах защитных мероприятий (ЗЗМ) вокруг данных объектов, является основополагающим при организации работ по хранению и уничтожению химического оружия.
Организация системы динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и окружающей среды в ЗЗМ направлена на обеспечение безопасности граждан в ходе выполнения Российской Федерацией обязательств по Конвенции о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении (далее по тексту Конвенция). Значимость данного мероприятия заключается в том, что данная система является оперативным инструментом практического здравоохранения для планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий в отношении здоровья населения, проживающего в ЗЗМ.
Анализ литературы, посвященный вопросам мониторинга (системам наблюдения) за здоровьем человека, показал отсутствие единого подхода к оценке получаемых феноменов. Информационные системы, сосредоточенные чаще всего в пределах одного предприятия, учитывают лишь специфические особенности условий конкретного производства и характеризуются недостаточной инструментальной и компьютерной оснащенностью систем регистрации, получения, обработки и представления объективной информации, необходимой для эффективного решения задач, связанных с охраной здоровья человека и окружающей среды в процессе хранения и уничтожения химического оружия /1-4/.
Первый Национальный радиационно-эпидемиологический мониторинг (регистр) в России создан в 1993 году для государственной радиационно-эпидемиоло-гической регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате Чернобыльской и других радиационных катастроф и инциндентов /5/.
В 1998 году, с целью повышения эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий и совершенствования контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала МЧС России, а также подведомственных МЧС России учреждений и предприятий, был создан медицинский Регистр МЧС России /6/. Однако эти регистры имеют административно-управленческие цели и не предназначены для оперативного наблюдения за состоянием здоровья лиц, включенных в них.
За рубежом также существуют национальные регистры данных о лицах, работающих с источниками ионизирующего излучения. К примеру, в США создан регистр о лицах, пострадавших в результате уничтожения химического оружия во время войны в Ираке, где дополнительно к социальной защите граждан рассматриваются проблемы низкоуровневого воздействия боевых отравляющих веществ /7/.
В 1983—1989 гг. по заданию госзаказчика Федеральной целевой программы «Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации» было положено начало разработки концепции динамического наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания в ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека. За это время были разработаны: концепция, методология и структурно-функциональное решение проблемы мониторинга здоровья населения и среды обитания /3/.
Наиболее эффективной на данный момент является система социально-гигиенического мониторинга /8/, последний является государственной системой наблюдения, анализа, оценки, прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека [9].
Отличием системы мониторинга (см. рис. 1), создаваемой в ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека, является ее целенаправленный характер по раннему выявлению воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе и химического фактора, на здоровье как отдельных групп населения, так и индивидуально каждого человека, оценке риска здоровью людей. Для этого случая было введено понятие комплексного медико-санитарного мониторинга (мониторинг), именно как система динамического наблюдения за населением, проживающим в ЗЗМ. Система мониторинга включает в себя комплекс показателей, характеризующих кроме прочих, еще и возможное воздействие на организм человека токсичных химикатов, подлежащих уничтожению, а также продуктов их деструкции.
Таким образом, комплексный медико-санитарный мониторинг — это система анализа, оценки, прогноза, динамического наблюдения за состоянием здоровья, как отдельных групп населения ЗЗМ, так и индивидуально каждого человека и среды обитания с целью выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания, в том числе и химического фактора. Создаваемая система комплексного медико-санитарного мониторинга позволит проводить не только динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, проживающего в ЗЗМ, но и обеспечивать преемственность, систематизацию полученных результатов, профилактику и реабилитацию, регистрировать факторы окружающей среды, оказывающие влияние на функциональное состояние человека. В электронном виде она должна осуществлять хранение, передачу, ввод и анализ информации, полученной при оценке состояния здоровья Homo sapiens и гигиенических условий.
Федеральное управление «Медбиоэкстрем» при Минздраве России Подготовка предложений в адрес Правительства Российской Федерации по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Формирование директив в адрес Управления здравоохранения областей, на территории которых расположены объекты по хранению и объекты по уничтожению химического оружия | |||||||||||||||||||
| ? | | |||||||||||||||||
Центральный модуль информационно-аналитического центра НИИ Федерального управления «Медбиоэкстрем» при Минздраве России Системный анализ полученных первичных данных, определение закономерности формирования санитарно-эпидемиологической обстановки в районе, а также среди отдельных групп граждан, проживающих в ЗЗМ, составление прогнозов и т.п. | Управление здравоохранения, ЦГСЭН области (субъекта Федерации) Организация взаимодействия информационно-аналитического центра и медицинских учреждений, инструктивно-правовая реализация корректирующих Мероприятий | ||||||||||||||||||
| ? | | |||||||||||||||||
Региональный модуль информационно-аналитического центра (на базе ЦГСЭН, центральной районной больницы или специализированного консультативно-диагностического центра, которые осуществляют медико-гигиеническое обследование граждан, проживающих в ЗЗМ) Сбор, систематизация, хранение, первичная обработка и передача информации для ее последующего анализа и обобщения | |||||||||||||||||||
| ? | | |||||||||||||||||
Факторы здоровья Информация: поликлинических консуль-тативно-диагностических центров, лечебно-профилактических учреждений, проводящих специальные осмотры граждан, проживающих в ЗЗМ; органов социального обеспечения; фонда обязательного медицинского страхования; прочих источников |
НИИ Результаты исследований (в экспедиционных условиях), изменений здоровья населения и вредных факторов среды обитания |
Вредные факторы среды обитания и условий проживания Информация: промышленно-санитарной лаборатории районного ЦГСЭН; лаборатории производственного экологического мониторинга объекта по уничтожению химического оружия, других источников | |||||||||||||||||
Обозначения: ,? передаваемая информация, консультативно-методические документы, руководящие документы.
Рис. 1. Взаимодействие структур автоматизированного
многоуровневого комплекса, обеспечивающего проведение комплексного
медико-санитарного мониторинга в районе объектов по хранению
и объектов по уничтожению химического оружия
Апробация методов комплексного медико-санитарного мониторинга и отработка элементов регионального варианта мониторинга, с целью раннего выявления воздействия химического фактора на здоровье населения, проведены на территории ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе Курганской области.
Система создаваемого комплексного медико-санитарного мониторинга состоит из двух взаимодействующих элементов: системы медико-санитарного обеспечения и информационно-аналитической системы.
Структуру автоматизированного многоуровневого информационно-аналити-ческого комплекса, согласно концепции разрабатываемого комплексного мониторинга, составляют функциональные блоки, формируемые на основе современной компьютерной техники с использованием надежных средств телекоммуникации. Четкое взаимодействие подразделений многоуровневой автоматизированной системы определяется целями и задачами всех структурно-организационных звеньев.
Информационно-аппаратный комплекс базируется на программных файлах «Информационно-аналитической системы» (ИАС), представляющей собой расширяемую систему, построенную по архитектуре «Клиент/Сервер». Система предназначена для хранения, передачи, обработки и анализа информации, содержащейся в специальных базах данных о состоянии здоровья, физиологическом и социальном статусе, вредных факторах условий труда и среды обитания работников производств, а также населения, проживающего в ЗЗМ.
В системе автоматизированного мониторинга предусматривается контроль доступа и внесения изменений в создаваемой базе данных, ограничение доступа к данным посторонних лиц, а также доступ работающих в данной системе к строго определенным файлам. Предусматривается синхронизации-объединения реестров, которые ведутся независимо в распределенном режиме.
Базовой структурной единицей автоматизированной мониторинга является информационно-аналитический центр (ИАЦ), задачи которого состоят в формировании, систематизации, обработке, хранении, передаче и первичном анализе базы данных о состоянии здоровья населения, проживающего на территории ЗЗМ объектов. В рамках проводимых на территории ЗЗМ в Щучанском районе работ уже созданы автоматизированные рабочие места с программно-аппаратным обеспечением на базе ЦРБ в г. Щучье Курганской области и ФГУП НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека, г. С.-Петербург. Там же сформирована база данных, содержащая меди-ко-санитарную информацию более чем о 1000 лицах, проживающих в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия за 5-летний период. Проведена опытная эксплуа-тация работы программно-аппаратного комплекса в ЦРБ г. Щучье Курганской области.
До начала строительства и ввода в эксплуатацию объекта по уничтожению химического оружия для создания системы комплексного медико-санитарного обеспечения будет проведена экспертиза фонового медико-санитарного состояния территории ЗЗМ, как начального этапа комплексного мониторинга. Диагностика заболеваний населения, в этом случае, будет осуществляться при обязательном учете сведений о состоянии окружающей природной среды /10, 11/. С этой целью предусматривается создание банка данных (за многолетний период) химической нагрузки на среду обитания и санитарно-эпидемиологических условий проживания граждан в ЗЗМ. Это позволит в режиме реального времени осуществлять санитарно-эпидемиологи-ческую оценку качества окружающей среды, выявлять приоритетные загрязнители объектов окружающей среды, создавать перечни и количественные характеристики потенциально опасных химических веществ. Предусмотрено также провести ранжирование селитебной территории и групп населения по социально-гигиеническим и санитарно-эпидемиологическим условиям, провести картографирование возможного загрязнения окружающей природной среды, соотносить карты химической нагрузки территории с картами эпидемиологической напряженности территории.
Для оценки фонового популяционного состояния здоровья населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия в Щучанском районе и территории сравнения в Куртамышском районе, в рамках работ, проводимых по созданию системы комплексного медико-санитарного мониторинга, была проведена выкопировка сведений о заболеваемости населения за период 1997—2001 гг. совместно со специалистами ЦРБ Щучанского и Куртамышского районов. Сбор данных о заболеваемости граждан осуществлялся по нозологическим формам в соответствии с МКБ 10-го пересмотра.
Индивидуальное фоновое состояние здоровья изучалось по результатам комплексного медицинского осмотра представительной выборки населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия. Осмотр проводили врачи-специалисты согласно «Методическим рекомендациям по обследованию граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий, устанавливаемых вокруг объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия» /12/: терапевт, невропатолог, дерматолог, психиатр, окулист, ЛОР, гинеколог, врач функциональной диагностики, врач лаборант.
Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, иммунологические исследования, определение активности холинэстераз (с использованием прибора «Гранат»).
Инструментальные методы исследования: ЭКГ, функции внешнего дыхания, пупиллометрия, лазерная спектроскопия.
Для оценки состояния здоровья населения, проживающего на территории ЗЗМ, были использованы и специфические методы обследования, в частности патологии репродуктивной функции.
Всего, за время проведения углубленного медицинского осмотра представительной выборки взрослого населения, проживающего в ЗЗМ, было обследовано 531 человек в возрасте 18 лет и старше. Структура осмотренного населения по полу и возрасту существенно не отличалась. Как у мужчин, так и у женщин преобладали лица в возрасте 40—49 лет.
Комплексный медицинский осмотр показал, что для лиц молодого возраста, наиболее характерны (по данным анамнеза) острые заболевания органов дыхания (ОРЗ, грипп, бронхит, ангина и пневмонии) и желудочно-кишечного тракта (гастрит). В более старшем возрасте, наряду с перечисленными заболеваниями, отмечены холецистит, язвенная болезнь, нефрит, болезни кожи, ревматизм (соответственно 27,6; 10,6; 21,0; 11,5; 8,5 на 100 осмотренных).
При обследовании терапевтом-профпатологом, у лиц в возрасте до 30 лет выявлены, главным образом, гастрит, ОРЗ, функциональные расстройства нервной системы (показатели соответствовали 25,5; 7,4; 24,3 на 100). Частота предъявляемых жалоб возрастала по мере увеличения возраста.
У лиц до 40 лет чаще всего наблюдались болезни органов пищеварения, нервной системы, крови и обмена веществ, органов кровообращения, дыхания (41,4; 24,3; 27,1 на 100 осмотренных соответственно). В более старшем возрасте также преобладали болезни органов кровообращения и пищеварения.
Среди обследованных врачом-невропатологом лиц, отмечался небольшой процент практически здоровых людей, а именно 13,6% среди всей группы, что можно объяснить преобладанием населения старших возрастных групп, когда закономерно происходит старение организма и накапливаются комплекс болезней.
Структура неврологических жалоб, данных осмотра и установленных диагнозов у обследуемого контингента, (по частоте встречаемости), соответствует данным литературы /13, 14/. Выявленную патологию, вероятно, можно объяснить характером тяжелого физического труда и проживанием большинства населения в сельской местности, а также значительным количеством лиц пенсионного и предпенсионного возраста, представленных в осмотренной группе.
Аналогичная закономерность отмечена и при осмотре другими специалистами, выявившими зависимость структуры болезней от возраста.
Проводилось также исследование фоновых показателей здоровья с помощью специфических методик, предназначенных для экспресс-диагностики интоксикаций ФОВ. В частности, проведено исследование состояния отдельных показателей репродуктивной функции населения, проведена иммунологическая диагностика распространенности сенсибилизации к ФОВ, пупиллометрия, лазерная корреляционная спектроскопия, определение активности холинэстераз.
Анализ заболеваемости, по результатам проведенной выкопировки данных из медицинских карт представительной выборки населения в трудоспособном возрасте, показал, что по уровню общей заболеваемости, а также по основным классам болезней жители Куртамышского района превосходили, иногда в несколько раз, население проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе, в течении всех наблюдаемых лет .
В структуре заболеваемости населения, проживающего в ЗЗМ, на первом ранговом месте находятся болезни органов дыхания, на втором болезни нервной системы и органов чувств, на третьем болезни органов пищеварения. Данное распределение болезней среди населения, проживающего в ЗЗМ, соответствует обычному распределению структуры заболеваемости большинства регионов России.
Таким образом, анализ состояния здоровья представительной выборки населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия (по результатам комплексного медицинского обследования), показал, что в целом выявленные расстройства здоровья населения соответствуют по структуре, уровню и частоте отклонений, регистрируемым при диспансеризации населения. Изменения в состоянии здоровья населения связаны в основном с возрастом, полом обследованных лиц, неблагоприятными социально-бытовыми условиями жизни: низким подушевым доходом, безработицей трудоспособного населения и т.д.
Результаты проведенных исследований населения показали значительные отличия репрезентативных выборок населения, проживающего в ЗЗМ объекта по хранению химического оружия, расположенного в Щучанском районе и Куртамышского района по ряду учитываемых показателей состояния здоровья. Выяснение причин выявленных различий возможно только в случае более подробного изучения всего массива действующих факторов и выявления значимых причинно-следственных связей.
Создаваемая система комплексного медико-санитарного мониторинга, кроме решения основных задач по раннему выявлению рисков и ущерба здоровью человека, поможет при решении задач, стоящих перед администрацией региона, органами санитарно-эпидемиологического надзора, рядом юридических лиц. В частности, практическая помощь информационно-аналитического центра по линии региональных центров Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) может реализоваться при следующих мероприятиях:
— организационно-методическая и консультативная помощь территориальным центрам Госсанэпиднадзора регионов на основании анализа данных мониторинга за потенциально опасными химическими веществами и оценке состояния здоровья населения;
— участие в разработке проектов региональных и федеральных гигиенических и экологических нормативов;
— участие при проведении арбитражных исследований;
— оказание практической помощи ЦГСЭН в регистрации потенциально опасных химических и биологически активных веществ;
— участие в разработке и реализации, предупредительного и текущего Госсанэпиднадзора за содержанием токсических веществ в объектах среды обитания человека (воздухе, воде, почве, продуктах питания, строительных, синтетических и полимерных материалах, жилых и общественных зданиях и производственных помещениях, товарах народно-хозяйственного и бытового назначения, промышленных отходах предприятий).
Кроме этого, планируется проведение дальнейших медико-санитарных ис-следований с внедрением программно-аппаратных средств мониторинга в практику здравоохранения с целью улучшения санитарно-гигиенического и лечебно-профилак-тического обеспечения населения, проживающего в ЗЗМ.
Выводы
1. Методология комплексного медико-санитарного мониторинга фонового состояния здоровья человека и среды его обитания на изучаемой территории должна включать три направления:
— медико-гигиеническая (в т.ч. санитарно-химическая) экспертиза качества объектов окружающей среды и оценка санитарно-эпидемиологических условий жизни населения;
— популяционная санитарно-эпидемиологическая и клинико-гигиеническая диагностика состояния здоровья с учетом зонирования территорий;
— установление причинно-следственных связей между выявленными вредными факторами объектов окружающей среды и изменением состояния здоровья населения.
2. Мониторинг должен осуществляться на основе комплексного изучения показателей общественного, коллективного и индивидуального здоровья с установ-лением причинно-следственных связей с социальными условиями жизни и средой обитания.
3. Для дальнейшего развития системы комплексного медико-санитарного мониторинга планируется:
— разработать единую систему комплексного медико-санитарного обеспе-чения населения, проживающего в ЗЗМ;
— разработать регламенты безопасности и порядок лечебно-профилакти-ческих мероприятий для населения, проживающего в ЗЗМ;
— обосновать и уточнить лечебно-эвакуационную схему, в том числе схему санаторно-курортного обеспечения населения, проживающего в ЗЗМ;
— разработать комплекс критериев оценки изменения состояния здоровья человека и среды его обитания для установления причинно-следственных связей и степени риска воздействия вредных факторов в процессе динамического наблюдения населения, проживающего в ЗЗМ.
Литература
1. Лисовой В.А., Пронин М.А., Калюкин С.Л. Мониторинг состояния здоровья персонала и населения в районе размещения объекта по уничтожению химического оружия// Рос. химич. журнал. 1993. т. ХХХУП, № 3. С. 91—96.
2. Маймулов В.Г., Артамонова В.Г., Дадали В.А. и др. Медико-экологический мониторинг/ СПб.,: СПбГСГМИ, 1993, 128 с.
3. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда — здоровье человека». // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. № 1. — СПб. 2000. С. 22—25.
4. Мусийчук Ю.И., Барышников И.И., Филиппов В.Л. Программы экологической экспертизы. Критерии оценки экологической ситуации. //Медицина труда и пром.экология. № 3. 1994. С. 1—9.
5. Туков А.Р., Клеева Н.А., Конькова А.В. и др. Регистр лиц, имеющих профессиональные заболевания в результате работы с источниками ионизирующего излучения // Медицина труда и промышленная экология. № 5. 2000. С. 36—39.
6. Шантырь И.И., Астафьев О.М., Мухина Н.А., Макарова Н.В. Организационные основы создания Медицинского регистра МЧС России // Экология и развитие Северо-Запада России: Тез. научн. докл. 3-й междунар. конф. — СПб., 1998. С. 316—317.
7. Лошадкин Н.А., Голденков В.А., Дикий В.В. Случаи массовых заболеваний «неясной этиологии»: токсикологические аспекты. Роль малых доз физиологически активных веществ // Российский химический журнал. № 6. 2002. С. 46—57.
8. Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ.
9. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге».
10. Маймулов В.Г., Нагорный С.В., Шабров А.В. Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях. СПб ГМА им. И.И. Мечникова. 2001. 420 с.
11. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ. Методические рекомендации., Утв. Госкомсанэпиднадзор РФ 30.07.97 г., 2510/5718-97-32. — М., 1997. С. 103—122.
12. Методические рекомендации по обследованию граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий, устанавливаемых вокруг объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия (Временные). Утв. рук. ФУ «Медбиоэкстрем» 15.11.2002 г. — М. 2002. 56 с.
13. Новгородцев Г.А., Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Диспансеризация населения в СССР. М.: Медицина. 1979. 360 с.
14. Региональные проблемы здоровья населения России./Отв. ред. В.Д. Беляков. — М. 1993. 334 с.
Источник: Информационно-аналитический сборник» Федеральные и региональные проблеммы уничтожения химического оружия», Выпуск 6.
Статьи и материалы Сборника включают данные 2004г.